Preparazioni galeniche in Pediatria

Preparazioni Galeniche in Pediatria

(a cura del Dott. Luca Giannotti)

Circa l’80% dei farmaci commercializzati per gli adulti non hanno indicazioni per l’uso in pediatria. Farmacisti e pediatri si trovano spesso di fronte al problema di dover modificare preparazioni farmaceutiche, disponibili solo per adulti, in modo da renderle somministrabili in pediatria.

In molti casi mancano inoltre le informazioni adeguate per utilizzare formulazioni prive di indicazione d’uso nei bambini.

La causa di tale mancanza è in parte legata all’uso specialistico di queste formulazioni che le rende poco vantaggiose dal punto di vista commerciale.

Dove possibile e su richiesta del reparto, la farmacia ospedaliera provvede all’allestimento magistrale di queste preparazioni.

Vari sono gli ostacoli che possono limitare l’uso di farmaci efficaci e necessari ma irreperibili per il “dosaggio orfano”.

L’uso di medicinali non registrati in età pediatrica o per indicazioni terapeutiche o per via di somministrazione non autorizzate può rendersi necessario nella pratica clinica quando non è disponibile un’alternativa efficace. Le preparazioni galeniche pediatriche possono assicurare al paziente la possibilità di avere un medicinale non disponibile come prodotto di origine industriale. Esse garantiscono tra l’altro al medico pediatra (particolarmente al clinico) l’allestimento di preparati non in commercio per specifiche esigenze terapeutiche e/o personalizzate. Si può, ad esempio, verificare il caso in cui il principio attivo sia in commercio ma non nel dosaggio richiesto, oppure che esso non sia presente in nessuna specialità medicinale, ma ugualmente disponibile come materia prima.

L’allestimento di preparazioni galeniche pediatriche presenta tuttavia alcuni punti critici che, in taluni casi, ne limitano l’uso. Tra questi dobbiamo ricordare:

Ø Utilizzo di principi attivi in bambini di età non compresa nella fascia autorizzata e/o al di fuori dell’indicazione terapeutica riportata nella licenza;

Ø Mancanza di dati di bio-equivalenza, con possibile aumento di rischio di reazioni avverse da “errori posologici”;

Ø Mancanza di dati sull’efficacia e sicurezza dei principi attivi perché gli studi clinici condotti nella popolazione pediatrica sono insufficienti.

Le motivazioni che spingono il medico alla prescrizione di galenici pediatrici ed il farmacista al loro allestimento sono analoghe a quelle per i farmaci orfani in generale.

Senza dubbio le più rilevanti sono:

-     Possibilità di preparare medicinali con principi attivi in dosaggi non reperibili in commercio ("dosaggi orfani");

-     Allestimento di medicinali non commercializzati in quanto altamente instabili;

-     Studio di formulazioni con eccipienti adeguati in caso di pazienti allergici o intolleranti;

-     Preparazione di forme farmaceutiche più idonee alla somministrazione;

-     Associazione di più principi attivi compatibili.

Le preparazioni magistrali ed officinali ad uso pediatrico sono quindi un argomento estremamente interessante dove il farmacista preparatore può offrire al medico curante valide ed utili opportunità terapeutiche.

Il dosaggio di farmaci ad uso pediatrico non dipende solo dall’età e dal peso. Differenze nell’assorbimento, distribuzione, metabolismo, escrezione renale possono modificare la biodisponibilità di un farmaco nei primi sei mesi di vita del bambino, e comunque variazioni individuali nei primi tre anni richiedono adattamenti particolari che devono essere valutati singolarmente.

Un ruolo estremamente importante nelle preparazioni galeniche ad uso pediatrico è ricoperto dagli eccipienti.

Questi ultimi sono “additivi utilizzati per convertire composti farmacologicamente attivi in forme farmaceutiche idonee alla somministrazione nei pazienti”[1]. Sono aggiunti ai principi attivi per favorire la stabilità, la conservazione, la somministrazione e l’assorbimento.

Gli eccipienti devono essere: - privi di attività farmacologica; - compatibili con il materiale di confezionamento; - compatibili con il principio attivo; - privi di effetti indesiderati e tossici.

Essi, in base alla loro funzione nella preparazione, vengono classificati in: Leganti; Diluenti; Lubrificanti; Dolcificanti; Aromatizzanti; Conservanti; Coloranti.

In particolare nei preparati per uso pediatrico c’è la necessità di presentare il medicinale da somministrare in forma accettabile dal punto di vista del sapore, aspetto, colore ed odore.

Il problema del “gusto” del farmaco è sicuramente quello che riveste il maggior ruolo nella compliance del piccolo paziente alla terapia; per questa ragione nell’allestimento della formulazione si include, nella maggior parte dei casi, l’impiego di dolcificanti ed aromatizzanti.

Per quanto riguarda i dolcificanti (od edulcoranti) il saccarosio è sicuramente il più utilizzato, frequenti sono le preparazioni che come base presentano lo “sciroppo semplice FU”. E’ necessario però prestare attenzione nel caso di terapie prolungate e/o in soggetti diabetici, oltre alla necessaria valutazione del possibile aumento di insorgenza della carie dentale. Un valido sostituto del saccarosio è rappresentato dal sorbitolo, anche se sono stati riportati alcuni casi di diarrea osmotica. In bambini con allergie note o sospette ai derivati solfonamidici dovrebbe essere evitato l’impiego della saccarina come dolcificante. Anche il lattosio è da sconsigliarsi, considerata l’alta incidenza di intolleranze nella popolazione.

Le forme farmaceutiche per via orale più diffuse nelle formulazioni pediatriche sono quelle liquide e le tavolette masticabili [2]. Per tale ragione si rivela indispensabile l’impiego di aromatizzanti. Il più usato è la ciliegia, anche se studi hanno dimostrato che altri sapori, come arancia, fragola, bubble gum, cacao e cioccolato sono più graditi. Bisogna prestare particolare attenzione all’impiego del gusto cioccolato con cacao per gli effetti di tipo simpaticomimetico, ad esempio tachicardia ed insonnia che talvolta possono insorgere.

Per quanto riguarda l’impiego dell’alcool etilico nelle formulazioni pediatriche si raccomanda che i preparati non provochino un livello ematico di etanolo maggiore di 25 mg/dl [3]. In un documento prodotto nel 1992 dalla “Non prescription drug manufacturers association” si ammette un massimo di alcool etilico del 5% in prodotti destinati a bambini tra sei e dodici anni, meno del 0,5% in preparazioni destinate a bambini al di sotto dei sei anni di età.

Per l’allestimento delle forme farmaceutiche liquide per uso orale nel laboratorio della farmacia, se non esistono valide e studiate alternative, è consigliabile comunque impiegare come veicolo soluzioni idroalcoliche.

In linea generale si può quindi concludere che gli eccipienti devono essere utilizzati solo quando non è possibile somministrare direttamente la dose di principio attivo prescritta dal medico. In tal caso si farà ricorso ad eccipienti di uso consolidato per evitare possibili effetti indesiderati, cercando di limitare al minimo il loro numero. Solo in casi eccezionali si dovranno utilizzare conservanti ed antimicrobici. Si eviterà l’uso di coloranti e di dolcificanti artificiali (Aspartame, saccarina e suoi sali di calcio e sodio, ciclamato, xilitolo).

L’allestimento di preparazioni galeniche pediatriche non è un argomento che riguarda esclusivamente i farmacisti ospedalieri, pur essendo questi i principali protagonisti di tale attività. E’ vero infatti che, in numerosissimi casi, i piccoli pazienti necessitano della continuazione della terapia a domicilio, dopo la dimissione ospedaliera.

Le ASL e/o le farmacie al pubblico provvedono alla fornitura dei preparati in modo da evitare qualsiasi disguido alla prosecuzione della terapia.

Questa è una delle caratteristiche fondamentali dell’attività di un farmacista, che lo qualifica nella sua particolare e specifica professione, garantendo a tutti – anche ai pazienti più piccoli – libero accesso alle cure necessarie al mantenimento dello stato di salute.